马鞍山市举行决胜“十四五” 奋进新征程系列主题新闻发布会（第十八场）

　　11月4日（周二）上午，马鞍山市举行决胜“十四五”　奋进新征程系列主题新闻发布会（第十八场），马鞍山市医疗保障局局长杨世木，马鞍山市医疗保障局副局长孙厚俊，马鞍山市医疗保障局副局长张毅，马鞍山市医疗生育保险基金征缴管理中心主任杨苹出席新闻发布会，并回答记者提问。马鞍山市委宣传部新闻科科长张笑天主持新闻发布会。

会场

　　张笑天：

　　各位新闻界的朋友：

马鞍山市委宣传部新闻宣传科科长 张笑天

　　大家上午好！欢迎出席今天的市政府新闻发布会。今天上午我们举行决胜“十四五”　奋进新征程系列发布会的第十八场，很高兴邀请到市医疗保障局局长杨世木先生，请他介绍“十四五”时期马鞍山医疗保障事业发展成就，并回答大家关心的问题。出席今天发布会的还有：市医疗保障局副局长孙厚俊先生、市医疗保障局副局长张毅先生、市医疗生育保险基金征缴管理中心主任杨苹女士。参加今天新闻发布会的媒体有：安徽日报、安徽电视台、中安在线、安徽经济报、市场星报、安徽法治报；马鞍山日报、马鞍山电视台、马鞍山发布、马上新闻、马鞍山市政府网。在此，对各位媒体记者朋友的到来，表示热烈的欢迎和衷心的感谢！首先，请医疗保障局局长杨世木介绍相关情况。

　　杨世木：

　　各位媒体朋友、同志们：

马鞍山市医疗保障局局长 杨世木

　　大家好！首先感谢大家长期以来对我市医保事业的关注和支持。“十四五”是马鞍山医保从“广覆盖”向“高质量”跨越、“保基本”向“可持续”提升的关键阶段。过去五年，在市委、市政府的坚强领导下，全市医保系统以“人民至上、生命至上”为理念，围绕制度改革、基金监管、经办服务工作取得显著成果，接下来我将围绕以上三方面作简要介绍：

　　一、织密多层次保障网，让“病有所医”更安心

　　我们聚焦群众“急难愁盼”，持续构建完善覆盖全民的“1+3+N”多层次医疗保障体系。

　　参保覆盖稳固，2021-2024年参保率保持在95%以上，2025年9月参保209.39万人，参保率95.13%。2025年6月，我市入选全国基本医保参保长效机制创新综合试点，在全省率先推出新生儿出生首年参保财政全额代缴政策。

　　待遇水平稳步提升，职工、居民医保政策内住院基金支付比例稳定在85%、70%左右，重点救助对象住院救助比例超90%；高血压、糖尿病门诊用药报销比例提至60%，缓解“小病大治”。

　　异地就医更便捷，我市作为安徽省唯一一个门诊慢特病跨省异地就医直接结算试点城市，于2021年5月实现省内异地定点零售药店直接结算，2022年6月成为全省首批开通高血压等5个门诊慢特病跨省直接结算的城市。异地就医住院直接结算率达88.88%。

　　药品耗材集采成效显著，累计落地723个药品品种、42批耗材，年节约资金超2亿元。像冠脉支架，从均价1.3万元降至700元左右，降幅　93%，进一步降低群众就医负担。

　　在医保支付方式改革上，提前一年实现DRG付费全市覆盖，推进DRG2.0本地化版分组落地，探索开展康复类、精神病类病例按床日付费和APG门诊支付改革；建立医保数据发布工作机制，定期向定点医药机构“亮家底”，推动协同治理。推进医保结算方式改革，实施定点医疗机构即时结算，将医保基金拨付时限从30个工作日缩短为1个工作日。在全省率先实现基本医保与“安徽惠民保”同步结算。

　　二、守牢基金监管线，让“救命钱”用在实处

　　我们通过构建“人防+技防+制度防”体系，持续强化基金监管。

　　健全监管机制，引入社会监督员和第三方机构，组织定点医药机构自查自纠，聚焦基金使用风险高发领域开展专项检查，组织卫健、财政等部门及时开展打击欺诈骗保百日行动、市县交叉互查、飞行检查等现场检查，累计检查定点医药机构6878家次，处理1737家次，行政处罚41起，追回资金1.21亿元。

　　强化智慧监管，自主开发定点药店“进销存”监管系统，在全省率先实现药店“进销存”与医保系统直接对接，有效防止药品销售串换行为。自主开发“医保智能巡查系统”，开展“挂床住院”线上核查。领跑全省开展药品耗材追溯码采集国家试点，定点医药机构接入率、采集率达100%，居全省首位；推进国家医保智能监管改革试点，部署智能监管子系统，启用智能监管事前、事中、事后规则共1175条，推进全过程智能监管。

　　三、做优智慧医保服务，让“办事便捷”有温度

　　我们以全国统一医保信息平台为支撑，推进“智慧医保”建设。

　　医保码“一码通行”，激活人数188万人，激活率86.68%，使用率61%，在24家二级及以上医院实现全流程应用，2024年使用733.34万人次，2025年上半年使用368.35万人次。

　　高频事项“网办快办”，2024年门诊慢特病网上鉴定32776人次，2025年上半年33941人次，办结率100%；生育津贴“免申即享”，2024年8月以来1661人次自动核算发放；异地就医备案“免审即办”，2024年备案68456人次，效率提高90%以上。

　　拓展服务场景，开通医保线上购药平台，覆盖285家药店、4900余种常用药品；率先整合启用12345医保服务热线，推进DeepSeek智能客服系统建设，接入12345热线，实现政策咨询24小时“随时问、即时答”；深化“医银”合作，延伸“15分钟医保服务圈”，参保群众可在中国银行和徽商银行网点查询办理部分医保业务。持续推进医保领域“高效办成一件事”，“就医费用报销一件事”可通过安徽政务网或皖事通APP进行办理，办件量居全省首位。

　　“十四五”马鞍山医保实现跨越发展，离不开各方的大力支持。面向“十五五”，我们将坚持以人民为中心，推进医保治理现代化，提供更公平、普惠、便捷的服务，为加快打造安徽的“杭嘉湖”、长三角的“白菜心”，奋力谱写中国式现代化马鞍山新篇章贡献医保力量！

　　张笑天：

　　好，谢谢发布人的精彩发布。下面，进入提问环节，有需要提问的记者朋友请举手示意，并通报一下所在的新闻机构。请中安在线记者提问。

　　中安在线记者：

　　“十四五”期间，马鞍山市深入推进DRG付费改革，提前一年落地国家医保局DRG支付方式改革三年行动计划，这一改革对我市医保、医疗机构和患者分别带来了哪些具体影响呢？

中安在线记者提问

　　张毅：

　　这个问题我来回答。

马鞍山市医疗保障局副局长 张毅

　　DRG付费改革是深化医保支付方式改革的关键举措。马鞍山市坚决贯彻落实国家、省医保局决策部署，2023年提前一年完成国家医保局改革目标，实现DRG付费改革全域覆盖；2025年在省平台落地DRG2.0版分组方案，并在全省率先开展2.0版本结算。通过DRG付费改革，我市在维护医保基金安全、促进医疗机构高质量发展和控制医疗费用增长等方面取得显著成效，实现“医保患”三方共赢。

　　一、对医保基金的影响：

　　DRG付费改革通过总额预算控制，推动医保基金精细化管理，显著提高基金使用效率。市医保局通过建立结余留用机制，按病例分组向医疗机构支付固定费用，引导医疗机构合理用药、合理收治、合理收费，所产生的结余部分可按比例留用，有效激励医疗机构主动规范医疗行为，合理使用医保基金。同时，辅以细化分组方案、优化绩效考核、强化风险防控，制定贴合本地医疗实际的医保配套政策，不断完善医保基金支付结构，进一步促进了我市医保基金的可持续化科学发展。

　　同2021年相比，我市定点医疗机构次均住院费用由10543元下降至6086元，降幅达42.27%。

　　二、对医疗机构的影响：

　　一是促进医疗机构高质量发展。通过按病组付费，引导医疗机构在固定费用标准内优化临床路径，加强科室内部管理。通过对重点学科、中医治疗等实施系数倾斜政策，鼓励定点医疗机构开展重点学科、引进高新技术，提升诊疗能力水平；同时为响应国家医改政策，制定基层病组，突出大病大治、小病小治，引导患者就医的有序分流，推动马鞍山市分级诊疗。二是强化医疗机构精细化管理。建立马鞍山市医保数据发布机制，定期公开医保基金运行和DRG运行数据，通过对各医疗机构的结算数据、病组费用结构进行多维度分析，深度挖掘医疗机构存在的问题并给出优化意见，并邀请国家局领导莅临指导，为医疗机构发展“把脉”，提高医疗机构精细化管理水平，强化成本核算能力，促进医疗机构内涵式发展。三是优化医疗机构基础数据。通过建立结算清单大数据质控模型，对马鞍山三年历史数据开展全量质控，纠错纠偏，确保DRG付费改革基础数据的完整性、准确性，从源头上为医疗机构的基础信息建设夯实了基础。

　　2024年，全市住院定点医疗机构结算清单上传率、质控通过率和病例入组率分别达到100%、99.99%和99.28%，定点医疗机构服务持续提质增效。

　　三、对参保患者的影响：

　　随着DRG付费改革的深入开展，各级医疗机构加强主动控费，规范诊疗、合理用药等意识显著增强，全市患者住院时间消耗指数持续下降，诊疗效率明显提高，平均住院时间缩短，就医流程更加顺畅。DRG结算补偿比持续提升，职工和居民医保分别达到99.53%和82.29%，患者实际报销水平保持稳定。“十四五”期间，患者次均住院个人承担费用由3684元下降至1812元，降幅达50.81%。

　　张笑天：

　　还有要提问的吗？好，请安徽法治报记者记者提问。

　　安徽法治报记者：

　　医保是关系民生的重要实事，“十四五”期间，为了保障参保人享受医保待遇，马鞍山在医保服务方面采取了哪些便民措施呢？

安徽法治报记者提问

　　张毅：

　　这个问题我来回答。

　　“十四五”时期，市医保局坚持民生优先和以人为本，以参保群众需求为导向，简化办事流程流程，全力优化医保经办服务。

　　一是大力推广医保码应用。积极推动看病就医进入无卡化“码”时代，实现医保码在全市24家二级以上定点医疗机构挂号、就诊、取药、结算等环节全流程应用，基本实现全市定点医药机构医保码结算全覆盖。2021年以来，我市医保码激活率从57%提升到87%，使用率从27%提升到61%，均位居全省前列。同时，为满足参保群众医保线上购药需求，依托医保码开通医保线上购药平台，成为皖南地区第1个开通医保线上购药服务的城市。

　　二是全力打造优质服务窗口。在全市推行“前台统一受理、后台分别审核”的“综合柜员制”工作模式以及“叫号评价系统”，提供30余项医疗生育保险业务。2024年1月正式启用全新的市医保服务大厅，落地3批次共21项医保便民惠民新举措，持续优化医保窗口服务。“十四五”时期，市医保服务窗口和当涂县医保服务窗口被评为省级医保服务窗口示范点。

　　三是深化异地就医直接结算。“十四五”期间，不断扩大跨省异地就医直接结算范围，实现住院、普通门诊和高血压、糖尿病等10个门诊慢特病病种跨省异地就医直接结算。简化异地就医备案流程，实现省内异地就医“免备案”和跨省临时异地就医备案“免审即办”，并大力推进线上服务，参保人员异地就医备案全量线上办理。我市异地就医便捷程度显著提升，异地就医人次由2021年的12.95万人次增长到2024年的124.98万人次。

　　四是助力生育友好型社会建设。扩大生育津贴享受人群范围，将参加生育保险的领取失业保险金人员纳入补助范围，并为灵活就业人员发放生育补助金；同时，实现生育津贴一次性全额发放和生育津贴“免申即享”。“十四五”时期，全市已为10555名参保女职工发放生育津贴2.31亿元。

　　五是推进门诊慢特病网上鉴定。开展门诊慢特病网上鉴定，并开通短信提醒服务，参保人员不用前往医保窗口或定点医院，在手机上就能申办门诊慢特病。同时，实现8种门诊慢特病“免申即享”，系统自动识别办理。2021年以来，我市共有1084.73万人次享受门诊慢特病待遇，医保基金支出43.81亿元。

　　张笑天：

　　还有要提问的吗？好，请马鞍山日报记者提问。

　　马鞍山日报记者：

　　医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。请问市医保局在“十四五”期间采取了哪些措施来维护医保基金安全？谢谢。

马鞍山日报记者提问

　　孙厚俊：

　　这个问题我来回答。

马鞍山市医疗保障局副局长 孙厚俊

　　谢谢您的提问。医保基金安全稳健运行关乎民生福祉与医保制度可持续发展，加强基金监管是市医保局的核心职责所在。近年来，由于医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，特别是部分定点医药机构和个人受利益驱使，通过各类违法违规手段套取医保基金，严重破坏医保制度公平性，威胁基金可持续运行。对此，市医保局从以下三个方面精准施策，严厉打击各类欺诈骗保行为。

　　一是构建多元共治格局。“十四五”以来，我们牵头建立健全跨部门协同监管机制，不断深化与卫生健康、市场监管、纪检监察、公安机关等部门的协作联动，完善联查联办、信息共享、案件移送及联合惩戒工作流程；引入商业保险机构、律师事务所等第三方专业力量参与基金监管，提升监管工作的精准性与专业化水平。同时强化社会监督与宣传引导，聘请25名人大代表、政协委员和热心市民担任医保基金社会监督员，进一步拓宽信访举报渠道，联合财政部门制定下发《马鞍山市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，常态化开展医保政策与基金监管集中宣传活动，积极营造全社会共同参与、全民共同守护医保基金安全的良好氛围。

　　二是推进监管方式改革。针对当前欺诈骗保手段呈现出的专业化、隐蔽化、团伙化趋势，我们积极探索现代大数据赋能与基金监管的深度融合，以数字化转型驱动监管模式升级，在全省率先实现定点零售药店“进销存”系统与医保结算系统直接对接；高质量完成药品追溯码信息采集国家试点工作任务，有效预防和遏制倒卖、串换药品行为；深化运用医保大数据支撑平台，实施数据筛查，建模分析、精准锁定医保违规行为风险点；自主建设医保智能巡查系统，利用人脸识别技术对住院患者线上核验，有效杜绝冒名、挂床、虚假住院行为；实施医保智能监管国家试点改革，全面推动监管重点从“事后监管”向“事前提醒”、“事中审核”转变。

　　三是加大监督检查力度。以深入开展医保基金管理突出问题专项整治为主线，健全51项医保基金管理制度机制，发现整改问题1360个。推进行业自律建设，指导全市定点医药机构全面开展自查自纠，共退回违规使用医保基金1800余万元。聚焦基金使用风险高发领域，靶向开展冒用死亡人员参保信息、血液透析违规串换高值耗材、药品超医保限定条件支付、重症医学领域、门诊慢病治理等25次专项检验和集中整治行动。组织卫健、财政等部门及时开展打击欺诈骗保百日行动、市县交叉互查、飞行检查等现场检查，构建常态监管、联合监管、协同监管、自主监管、智能监管“五位一体”的基金监管体系，对违法违规使用医保基金的行为露头就打，始终保持重拳打击欺诈骗保的高压态势，有力维护了医保基金安全。

　　张笑天：

　　还有要提问的吗？好，请马上新闻记者提问。

　　马上新闻记者：

　　“十四五”以来，全市基本医疗保险参保工作都有那些成效？在此期间有没有什么创新举措？

马上新闻记者提问

　　杨苹：

　　这个问题我来回答。

马鞍山市医疗生育保险基金征缴管理中心主任 杨苹

　　全民参保是全民医保的基础。我市始终将参保扩面作为医保工作的“生命线”，坚持以人民健康为中心，实施全民参保计划，持续优化参保服务。“十四五”期间全市基本医疗保险参保率稳定在95%以上。

　　目前，我市医保部门以入选国家基本医疗保险参保长效机制创新综合试点为契机，通过探索长效机制创新，助推参保扩面取得新成效，构建全民参保管理新格局。

　　一是创新推出新生儿免费参保。2025年6月1日在全省率先正式实行新生儿首年居民医保参保费用财政全额代缴政策，我市户籍及在我市医疗机构内出生的外市户籍新生儿可享受免费参保。政策实施以来，已有2114人享受政策，累计为新生儿家庭节省参保费用84.56万元。

　　二是探索数据赋能参保扩面。上线应用“一人一档”全民参保数据库，研究建立与公安、民政、人社、教育等多部门的数据共享交换机制，同时加快完善具有马鞍山特色的“一人一档”参保信息管理平台项目功能模块，实现数据找人、精准扩面，提高全民参保管理质效。

　　三是强力推进财补资金到位。印发《关于建立城乡居民基本医疗保险、居民生育保险和特殊人群资助县区级财政补助资金及时到位长效机制的通知》，要求县区财政补助资金按季度到位，并与能力提升补助资金分配、飞行检查等相挂钩。截至目前，2025年度城乡居民基本医疗保险县区级财政补助资金（含居民医保补助、居民生育补助和特殊人群资助补助）已到位11597.90万元，资金到位率95.95%，资金到位情况走在全省前列。

　　四是全面加强参保宣传动员。目前，2026年度的居民医保参保缴费工作正在开展，时间是今年10月20日-12月31日。我市已组建23人的参保宣讲员队伍，制作收集宣讲素材，建立涉及111项服务内容的医保政策库，通过线上、线下多种渠道开展全方位宣传，营造全民参保良好舆论氛围。希望各位媒体朋友也能更多宣传参保工作，共同把医保政策送到每一个群众手中，守护好每一个群众的健康权益。

　　张笑天：

　　由于时间关系，今天的答问环节就到这里。各位记者朋友如果还有问题，可以在会后向市医疗保障局的同志咨询。今天的新闻发布会到此结束。谢谢大家！