亳州市举行“决胜‘十四五’ 奋进新征程”系列新闻发布会——全市医疗保障事业发展

　　12月19日，亳州市举行“决胜‘十四五’ 奋进新征程”系列主题新闻发布会。亳州市医保局局长谢毅臻，亳州市医保局副局长王紫娟，亳州市医保局副局长李路，亳州市医保局二级调研员徐传芝出席新闻发布会，并回答记者提问。亳州市委宣传部四级主任科员刘腾飞主持新闻发布会。

会场

　　刘腾飞：

　　同志们、媒体朋友们：

亳州市委宣传部四级主任科员 刘腾飞

　　大家好!欢迎出席亳州市政府新闻办新闻发布会。今天我们继续举行“决胜‘十四五’ 奋进新征程”系列主题新闻发布会。本场发布会邀请到亳州市医保局局长谢毅臻女士，请她向大家介绍我市医疗保障事业发展情况，一同出席本场发布会的还有：亳州市医保局副局长王紫娟女士、亳州市医保局副局长李路先生，亳州市医保局二级调研员徐传芝先生，他们将共同回答大家关心的问题。

　　首先，请亳州市医保局局长谢毅臻女士作介绍。

　　谢毅臻：

　　各位新闻界朋友，大家好！非常感谢各位媒体朋友一直以来对医保工作的关心理解、支持和帮助！

亳州市医保局局长 谢毅臻

　　医疗保障部门是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。“十四五”期间，在市委、市政府的坚强领导下，全市医保系统始终坚持以人民为中心，全面落实党中央及省委、市委各项决策部署，加快构建覆盖全面、统筹城乡、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，持续深化医疗保障制度改革，健全经办服务网络，强化基金监管效能，圆满完成了各项目标任务，形成了一批可推广可复制的亳州经验，获评“全省医保系统先进集体”，连续5年在全省医保综合考核中位居第一方阵。

　　一是待遇保障更加公平适度。“十四五”期间，我市医保参保计划完成率稳定在95%以上，基本实现应保金尽保。截至目前，全市医保基金总收入344.68亿元，总支出297.24亿元，医保基金运行安全平稳。统一全市城乡居民基本医保和大病保险待遇政策，居民大病保险筹资标准提高到110元/人，全面落实职工医保门诊共济保障政策，实现职工基本医保和生育保险“两险合并”。动态调整医保门诊慢特病种，目前门诊慢特病种达83种。2021年以来累计医保报销0.74亿人次，有效减轻了群众就医负担。强化重特大疾病医疗救助，实现脱贫攻坚“351”“180”政策向乡村振兴“三重保障”政策平稳过渡。实施重点人群医保待遇倾斜政策，重点人群参保资助实现100%，累计为困难群众提供医保救助17.40亿元，切实筑牢民生保障底线。

　　二是医保改革更加惠民利民。全面落实国家新版医保药品目录，医保目录总数增至3159种，全市遴选8家“双通道”药店，保障参保群众特殊购药需求。全面实施“DIP”支付方式改革，实现了“病种、险种、机构、基金、人员”五个“全覆盖”，通过优化支付政策，我市职工和居民医保住院次均费用分别为9600元和6460元，比2020年分别下降12.98%、5.5%，全省最低，群众就医负担进一步减轻，代表安徽省接受国家评估受到好评。集采工作深入推进，累计执行国家、省集中采购30批次1449种药品和1156种高值耗材，节约医保基金10.1亿元，有效降低了药品价格。在全省率先委托第三方代理机构开展医用设备集中带量采购，2021年以来共采购医用设备183台套，预算总额3.01亿元，节约资金7040.67万元，缓解了医保基金支出压力，减少了医疗机构运行成本。稳步调整优化医药服务价格，动态调整了25批次617项医疗服务价格，新增35批193项医疗服务价格审批备案，有效促进了医疗技术进步，提升了医护人员劳务价值。

　　三是经办服务更加高质高效。落实服务窗口“六统一”“四最”要求，在全省率先建成市、县、乡、村四级医保经办服务网络，打通服务群众“最后一公里”。落实“省内大病无异地”，实现省内定点药店职工医保个人账户直接支付，减轻参保人“垫资”负担。全面对接国家异地就医平台，实现全国所有定点医院住院即时结算、长三角地区41个城市7000余家医疗机构门诊直接结算、双向开通10种门诊慢特病全国异地直接结算。省内首创慢病管理“两路三盲”和“医保服务六办”模式，提升了群众对医保工作的获得感和满意度。推深医保领域“高效办成一件事”改革，28项服务事项实现“线上办”，让群众办事更省心。“慢病服务管理”“政策一键秒送基层”等做法入选全国医保优秀案例。“医保六办”服务模式被中央主题教育办、国家医疗保障局、《人民日报》刊登，给予充分认可。

　　四是基金监管更加规范高效。连续5年开展集中宣传月、制作《医保基金安全系列警示录》、巡回举办新春第一课等活动，选聘社会监督员，出台举报奖励实施细则，对医保执法和定点机构实行守法“双监督”，引导医保从业人员知敬畏、存戒惧、守底线。常态化开展国家、省、市三级飞检和“血透、康复、三假行为、异地就医、工伤报补”等专项治理，累计追回违规医保基金4亿余元；持续强化协议管理，完善协议内容，加大对违法违规使用医保基金的两定机构处理，2021年以来处理两定机构9808家（次），有力发挥了震慑效应。大力实施智能监管，在全市两定机构、经办机构、监管机构分别部署事前提醒、事中审核和事后监管系统，构建了全流程的智能监管体系，2021年以来全市通过智能监管系统拒付、追回医保基金895.37万元。以国家医保基金监管方式创新试点为契机，健全“社会监督、部门协同、信用建设”等机制，构建了医保基金监管“亳州模式”，获评全国优秀，被省委《安徽信息》专版刊发，时任省委书记批示“好经验，可推广”。

　　五是服务大局更加担当有为。助力世界中医药之都建设，精简流程、开辟绿色通道，将211家符合条件的中医院、中西医结合医院、中医诊所等全部纳入医保定点。对全市医院排查梳理，调整8大类198项中医医疗服务项目价格，帮助全市医疗机构29种院内制剂纳入医保报销。选择7个中医技术病种实行日间病床付费，15个中医门诊病种和8个中医住院病种按病种付费，20个中医诊断病种采用西医病种分值标准付费。协助指导我市25家中药企业参与山东省际联盟中药饮片集采并全部中标。2023年参与并成功创建国家中医药传承创新示范试点项目，获得市委、市政府肯定。

　　下一步，市医保局将深入学习贯彻落实习近平总书记考察安徽重要讲话精神，持续深化支付方式改革，推进长期护理保险制度建设，推动集采工作提质扩面，不断提升医保基金智能监管水平，以更高的标准、更实的举措、更优的服务，奋力谱写亳州新时代医疗保障事业新篇章。

　　刘腾飞：

　　谢谢谢局长的介绍。

　　下面进入答问环节，欢迎各位记者提问，提问前请举手示意，并通报一下所在的新闻机构。

　　亳州晚报社记者：

　　近年来，高效办成一件事是民生热点焦点，请问十四五以来医保部门是怎么开展高效办成一件事的？取得了什么成效？

亳州晚报社记者提问

　　谢毅臻：

　　谢谢您的提问。

　　近年来，我市持续聚焦参保群众和企业办事需求，不断优化办事流程、简化办事材料、提供多样化渠道，着力打造流程最优、材料最简、方式多元的医保服务品牌。截至目前，我局共落实国务院、省政府等部门明确的医保领域“高效办成一件事” 21 项，其中牵头事项1项、协同联办事项20项；落实国家、省医保部门明确的高效办成一件事16 项，其中牵头事项 12 项、协同联办事项4 项。主要做法是：

　　一是综窗受理全推广，一件事“一窗办”。整合医保参保、医保报销、医保信息变更等职能，设立“综合服务窗口”，实现慢性病申报、住院报销、转诊转院等业务“一窗申请、并联处理”。精简材料“一表申请”，依托数据共享核减身份证、病历等重复材料，推行“容缺受理”机制 ，申报材料压减率达60%以上。压缩办理时限，创新“线上预审+线下即办”模式，手工报销时限由法定30个工作日压缩至 5—7个工作日内，特殊情形当日办结。通过系统性整合和标准化管理，医保服务从传统的分散式向高效化转变 ，为参保群众提供更加便捷、高效的服务体验。

　　二是协同联动强保障，一件事“集成办”。强化医保与人社、卫健、数据资源等部门联动，打破部门间信息壁垒，落实就医报销“一件事”、新生儿“ 出生一件事”、职工“退休一件事”、社会保障卡就医购药“ 一件事”等多项联办事项。如在“就医费用报销一件事”办理上 ，我市将医疗费用直接结算、 门诊慢特病跨省结算、个人账户家庭共济绑定、异地就医备案等高频事项整合为“一件事”服务套餐 ，制定标准化办事指南 ，实现跨部门跨业务协同办理。

　　三是数据赋能提效能，一件事“智能办”。依托“ 国家医保服务平台”App、皖事通App、安徽医保公共服务小程序等多元化平台，全方位开展“ 网上办”“掌上办”“ 电话办”等线上服务 ，有效提升医保业务办理快捷度。如创新“两路三盲”门诊慢特病鉴定工作模式，参保群众直接通过“安徽医保公共服务”等线上平台，按照有关工作提示 ，上传鉴定资料和信息，即可完成慢性病鉴定工作，系统上线以来 ，线上鉴定 11.3万人次，占总鉴定人次的90%以上。

　　四是流程再造优服务，一件事“极简办”。通过信息共享、数据比对 ，不断优化办事流程。如针对企业职工生育津贴申办材料多、流程繁等问题 ，我市创新开展生育津贴申办“微改革”，依托医保信息系统精准抓取医疗机构生育数据，自动触发津贴核定流程，构建“系统筛选—智能审核—即时拨付”新机制。目前，全市 15 家定点医疗机构与医保结算数据互通，实现生育信息实时共享。2025 年 1 月，“亳州市开展生育津贴发放改革 惠及更多参保群众”被国家医保局评为优秀创新案例。

　　下一步，我们将加大应用引导和普及力度，让更多企业和群众及时了解医保高效办成一件事改革措施、享受改革红利。

　　中安在线记者：

　　生育是家之喜事，也是国之大事。近期，党中央、国务院出台了一系列支持生育的政策措施，请问亳州目前工作进展如何？

中安在线记者提问

　　王紫娟：

　　谢谢您的提问。

亳州市医保局副局长 王紫娟

　　市医保局深入贯彻落实党中央、国务院及省委、省政府、省医保局优化生育政策促进人口长期均衡发展的决策部署，研究完善医保积极支持生育政策措施，不断强化生育相关费用保障功能，着力构建生育友好型社会。

　　一是扩大生育保险覆盖面。全面放开基本医疗保险参保户籍限制，灵活就业人员、农民工、新就业形态人员等群体可根据自身实际，选择在户籍地、就业地或常住地参加职工基本医疗保险，切实维护其医保参保权益。自2024年8月1日起，将参加职工医保的灵活就业人员纳入生育补助金保障范围。

　　二是扩展生育医疗保障范围。为帮助有生育意愿家庭解决“不能生、不敢生”的问题困扰，落实省医保局将胚胎培养等8个辅助生殖项目费用纳入辅助生殖门诊进行保障。参保人员在省内25家定点的人类辅助生殖机构发生的辅助生殖门诊医疗费用，医保报销不设起付线，政策范围内费用职工医保、居民医保报销比例分别为70%、50%，年度报销额度分别为1.5万元、1万元，切实减轻生育负担。

　　三是强化住院分娩费用保障。城乡居民医保参保人员住院分娩的，可享受医保定额补助，并于2024年进行了提高标准，由定额800元提高到顺产1600元、剖宫产2400元。同时，将城乡居民产前检查费用纳入门诊报销。

　　四是生育津贴惠群众。十四五以来，共发放生育津贴14099人次、3.4亿元。2024年以来，我市试点免申即享生育津贴直接发放至个人，2025年以来已直接发放生育津贴3276人次、7480.32万元。依托省医保信息平台“免申即享”模块，实现对全市15家定点医疗机构生育信息的实时共享，自动筛选应享受生育津贴的参保职工信息，审核、认定后及时足额拨付相关生育津贴，确保待遇核发精准率达100%。服务升级“直达快享”，其他途径申请的实行审核“日办结”模式，将生育津贴待遇享受等待周期缩短至5个工作日。

　　五是实施新生儿“落地”参保。我市落实省局规定新生儿自出生之日起90天内参保缴费的，自出生之日起享受当年居民医保待遇，超过90天后参保的，自参保缴费次日起享受医保待遇。新生儿“落地”参保政策打破了城乡居民医保参保集中缴费期限制，是医保送给新生儿的第一份人生礼物，助力孩子健康成长。

　　亳州广播电视台记者:

　　今年是“十四五”全民医保规划的收官之年，在过去的四年里，医保部门在解决老百姓急难愁盼这方面做了哪些方面的工作？

亳州广播电视台记者提问

　　李路：

　　谢谢您的提问。

亳州市医保局副局长 李路

　　“十四五”期间，全市医保部门始终牢记习近平总书记“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的殷殷嘱托，大力推进全民参保、深入实施综合改革、全面优化便民服务，打出一系列医保“组合拳”，努力解决群众急难愁盼问题。

　　一是参保做“加法”。全民医保，守护的是健康，温暖的是民心。“十四五”期间，我市基本医保参保率稳定在95%以上，一张覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范的医疗保障网越织越密。我们全面放开基本医疗保险参保户籍限制，灵活就业人员、农民工、新就业形态人员等群体可根据自身实际，选择在户籍地、就业地或常住地参加职工或居民医保，切实维护其医保参保权益。目前，全市职工参保36.3万人、居民参保495.3万人，参保人数远高于全市常住人口数。另外，按照党中央、国务院部署，为解决老年人等丧失生活自理能力后的长期护理负担，从2026年开始，利用3年时间，将建立适应我市基本情况、制度逐步覆盖全民、政策规范统一的长期护理保险制度，进一步织密织牢民生保障安全网。

　　二是控费做“减法”。“十四五”以来，全市医保系统在探索慢性病按人头付费、精神和康复类疾病按床日付费、中医按疗效价值付费、基层医疗机构适宜病种“日间病床”付费机制的基础上，全面深入推进以按病种分值（DIP）付费为主的多元复合支付方式改革，目前已与全市有住院资质的179家医疗机构实现住院结算按病种付费全覆盖，实现医保制度、统筹地区、医疗机构、住院病种、医保基金“五个”全覆盖。基金支付实现从“后付制”到“预付制”、从传统的按项目付费到按病种付费、从被动付费到主动付费的转变，促进医疗机构从规模扩张转向提质增效，引导定点医疗机构规范诊疗、合理控费、服务高效。截至2025年11月底，我市职工和居民医保住院次均费用分别为9600元和6460元，比2020年分别下降12.98%、5.5%。

　　三是服务做“乘法”。截至2025年11月底，全市纳入医保结算的定点医疗机构1658家，定点零售药店1031家，参保患者在家门口就可获得便捷的基本医疗与医保结算服务。目前医保药品目录内药品达3159种，涵盖肿瘤等慢性病、罕见病、精神病等多个领域，是“新农合”建立时能报销药品的10余倍；患者可享受彩超、CT、核磁共振等高新设备检查和辅助生殖、无痛手术、微创手术等现代医学诊疗技术并纳入医保报销，职工、居民医保政策范围内住院报销比例分别达到80%、70%以上，这是过去想都不敢想的目标。另外，我们建成了全国统一标准的医保信息平台，并不断拓展网上便民服务应用场景，提供7×24小时“不打烊”服务，包括门诊慢病申请、异地就医备案、生育津贴申领等，群众通过皖事通、微信小程序等渠道动动手指就能办理。围绕群众看病办卡、就医排队难题，我市打通了医药机构与医保就医结算业务链条和数据共享堵点，实现就医购药全程“一码通”，仅凭医保码或刷脸即可办理信息建档、预约挂号、签到就诊、检查检验、药房取药、报告查询、医保结算等全部就医业务，做到“看病不带卡，随时可展码”，基本做到就医购药“掌上办”“网上办”， 让医保服务像网购一样便捷，让“看病报销”更加省心、暖心，不再烦心。截至2025年11月底，全市医保码累计激活人数553.9万人，激活率近90%，医保码结算率64.9%，全省第一。

　　四是联动做“除法”。在DIP付费改革中，推行基层具备收治能力的常见病、多发病和慢性病等实行“同病同治同费”，鼓励基层医疗机构提升能力、做好服务；引导高级别医院回归定位、减少虹吸，吸引参保患者在“家门口”就医的同时，更好减轻患者医疗负担。2023年5月，在全省率先推行“市内跨县区就医（含门诊和住院）报销无异地”改革，实现了“市内就医直接结算无异地”和“市内手工报销无异地”，彻底解决了参保人跨县区就医费用报销往返奔波跑腿、审核周期长、手续繁琐、垫付资金压力大等痛点问题。每年全市跨县区基层门诊就医8万余次，医药总费用近2000万元、医保报销1200多万元，极大地方便了群众。另外，市医保局依托全市统一的大数据资源，联合公安、民政、人社等20多个部门，实现部门间数据跨层级、跨区域、跨部门共享应用，系统自动判断参保人员状态。每月医保系统通过自动比对各部门数据，即可快速完成参保人特别是老年人生存状态和医保待遇“智能互认”。每年全市通过“智能互认”系统可摸排核实死亡人员近1万人，及时停止医保待遇享受，有效降低了医保基金支出风险，保障了医保基金安全。

　　下一步，我们将继续做实做好“加减乘除”方法，努力提高群众对医保的体验感获得感幸福感，着力解决群众医保急难愁盼问题。

　　市场星报记者：

　　医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，但各种骗保行为、手段日益隐蔽化、团伙化，使得医保基金监管面临挑战。请问亳州市医保局是如何维护基金安全的？

市场星报记者提问

　　徐传芝：

　　谢谢您的提问。

亳州市医保局二级调研员 徐传芝

　　亳州市医保局深入贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管的重要指示批示精神，采取一系列强有力的监管举措，坚决守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

　　一是强监管，也就是严厉打击欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为。深入开展医保基金管理突出问题专项整治。今年以来，市医保局先后开展市级飞行检查、县区交叉互查、民营医疗机构医保违法违规行为专项检查、血液透析“突击战”、医保基金监管重点领域专项行动、医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”等多轮专项检查工作，全市定点医药机构检查覆盖率达98.77%，共处理定点医药机构1658家，中止医保协议158家，解除医保协议79家，追回违规医保基金6670.23万元、处违约金714.42万元、行政处罚123.14万元。深入治理医保“回流药”历史顽疾。开展应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规行为专项行动，曝光一批典型案件，强化警示教育，特别是通过追溯码线索成功破获普信医药虚开发票案，我市公安部门联合吉林警方摧毁跨省回流药犯罪链条，形成“数据穿透－精准打击－全链治理”闭环监管模式，受到国家医保局、公安部充分肯定。

　　二是筑防线，也就是构筑全流程、全领域、全链条的智能监管防线。依托全省智能监管系统，在全市定点医药机构部署事前提醒模块，在全市经办机构部署事中审核系统，每季度筛查违规疑点数据，并组织县区人员开展实地核查，打造“事前提醒+事中审核+事后监管”的全流程智能监管体系。今年以来，全市通过智能监管系统拒付、追回医保基金98.79万元。同时通过医保信息平台“反欺诈”监测、“药品追溯码”和“疑似死亡人员”异常数据及“违规享受生育津贴”等疑点线索核查，共追回违规使用医保基金32.63万元。

　　三是建机制，也就是健全严密有力的基金监管长效制度机制。坚持问题整改闭环管理，构建“边查边改，以改促治”的动态提升机制，不断夯实制度保障根基。加强两定机构信用评价，制定完善《亳州市基本医疗保险定点医药机构准入退出管理规定（试行）》，规范“两定”机构资格准入退出、绩效考核等工作；实施诚信激励和重点监管帮扶，积极营造“守信激励、失信惩戒”的监管氛围；凝聚跨部门工作合力，牵头细化《部门会商工作机制》《联合执法工作机制》《案件移送工作机制》《信息共享工作机制》，推进对欺诈骗保责任单位和人员的多重查处，探索建立“全流程全链条闭环”处置机制，有效破解医保基金监管中存在的部门职责分散、协同不畅等难题；强化社会监督和宣传引导，拓宽信访举报渠道，落实举报奖励制度，广泛深入开展宣传活动，营造全社会共同守护医保基金安全的良好氛围。

　　刘腾飞：

　　今天发布会就到这里。谢谢4位发布人，谢谢各位记者朋友，再见！