安徽省健全重特大疾病医疗保险和救助制度

　　若干举措（征求意见稿）公开征求

　　社会公众意见

　　为贯彻落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号），做好重特大疾病医疗保障，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病返贫致贫，筑牢民生保障底线。经征求省相关部门、各市政府意见，省医疗保障局结合我省实际制定了《安徽省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干举措（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。

　　征集时间：2022年1月26日—2月24日

　　征集方式：电子邮箱，ahybjdyc@163.com

　　安徽省医疗保障局

　　                                2022年1月26日

　　安徽省健全重特大疾病医疗保险和

　　救助制度若干举措

　　（征求意见稿）

　　为贯彻落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号），做好重特大疾病医疗保障，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫，筑牢民生保障底线，促进共同富裕，制定如下举措：

　　一、科学确定救助对象范围

　　（一）精准确定救助对象范围。医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。对民政部门认定的低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员，乡村振兴部门认定的防止返贫监测对象（脱贫不稳定和纳入相关部门农村低收入人口监测范围的人口），按规定给予救助。对不符合低保对象、特困人员或低保边缘家庭认定条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者），根据实际给予一定救助。县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员，由认定部门根据职责按上述救助对象类别给予相应救助。

　　（二）明确因病致贫重病患者认定条件。因病致贫重病患者是指《安徽省低收入人口认定及救助暂行办法》规定的支出型困难家庭中，因病刚性支出较大或收入大幅缩减，导致家庭人均年收入低于上年度户籍所在地居民人均可支配收入，且家庭人均年收入在扣减认定的因病刚性支出后低于户籍所在地年最低生活保障标准，同时家庭财产状况符合户籍所在地相关规定的人员。具体认定条件由省民政部门会同医疗保障、乡村振兴等相关部门合理确定。

　　因病刚性支出是指家庭成员患病在医保定点医疗机构发生的，经基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、商业健康保险、慈善援助等支付后，患者个人负担的合规医疗费用。

　　二、强化三重制度综合保障

　　（三）分类资助参保缴费。困难群众依法参加基本医保，按规定享有基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）保障权益。全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，医疗救助对特困人员给予全额资助，对低保对象给予80%-90%定额资助。过渡期内，对返贫致贫人口给予70%-80%定额资助，对防止返贫监测对象给予50%定额资助。具体资助标准由各统筹地区确定。救助对象个人只需按规定缴纳个人应缴的费用。已参加城乡居民基本医保，进入保障年度后新认定为救助对象的不再追补资助。

　　（四）确保困难群众应保尽保。建立健全救助对象信息动态管理机制，通过信息系统实现部门间交互共享。各统筹地区民政部门、乡村振兴部门认定的救助对象，统一交由民政部门完成重合身份核查、分类标识确认后，及时向医保部门推送，医保部门根据救助对象身份分类落实资助参保、医疗救助待遇。各统筹地区要适应人口流动和参保需求变化，灵活调整救助对象参保缴费方式，确保其及时参保、应保尽保。

　　（五）促进三重制度互补衔接。发挥基本医保主体保障功能，严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障，包括特困人员、低保对象等救助对象在内的所有参保人员享受统一的基本医保待遇；增强大病保险减负功能，大病保险对低保对象、特困人员和返贫致贫人口实行倾斜支付政策，较普通参保人员起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线，发挥补充保障作用；夯实医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。完善防止返贫监测对象医保帮扶措施，推动实现巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。

　　三、夯实医疗救助托底保障

　　（六）明确救助费用保障范围。妥善解决救助对象政策范围内基本医疗需求，救助费用主要覆盖救助对象一个年度内在参保地定点医疗机构或按规定转诊异地就医（急诊、抢救除外）发生的住院费用、慢特病门诊费用。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目，按照国家医疗保障待遇清单要求与大病保险支付范围有效衔接。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。除国家及省另有明确规定外，各统筹地区不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助费用保障范围。未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

　　（七）合理确定基本救助水平。按救助对象家庭困难情况，分类设定年度救助起付标准（以下简称起付标准）、救助比例。对低保对象、特困人员取消起付标准，低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者起付标准分别暂按不低于3000元、15000元（全省上年居民人均可支配收入的10%、50%左右）确定，逐步与国家规定标准相衔接，并根据全省居民人均可支配收入动态调整。对特困人员救助比例不低于80%，低保对象救助比例不低于75%；在起付线以上，低保边缘家庭成员救助比例不低于60%，因病致贫重病患者救助比例不低于50%；年度最高救助限额5万元左右。具体的起付标准、救助比例和年度最高支付限额由各市根据医疗救助资金运行情况，按照适宜适度原则确定，防止泛福利化倾向。返贫致贫人口、防止返贫监测对象救助水平，按巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定执行。

　　（八）统筹完善倾斜救助措施。加强门诊慢性病、特殊疾病救助保障，门诊和住院救助共用年度救助限额，统筹资金使用，着力减轻救助对象门诊慢性病、特殊疾病医疗费用负担。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，具体救助标准由统筹地区人民政府根据医疗救助基金筹资情况科学确定，避免过度保障。通过明确诊疗方案、规范诊疗等措施降低医疗成本，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。

　　四、建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制

　　（九）强化高额医疗费用支出预警监测。分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，对经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和防止返贫监测对象，参照上年全省居民人均可支配收入的50%左右设定监测标准，对因病致贫重病患者、稳定脱贫人口、普通参保人员参照上年全省居民人均可支配收入设定监测标准。加强部门间信息共享和核查比对，医保部门及时将达到监测标准的人员信息推送给民政、乡村振兴等部门，民政、乡村振兴等部门根据预警信息，协同做好风险研判和处置，符合医疗救助对象条件的，及时按规定纳入医疗救助及其它社会救助范围，实施医疗救助对象信息动态管理。

　　（十）依申请落实综合保障政策。畅通医疗救助申请渠道，已认定为低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、防止返贫监测对象和因病致贫重病患者的，直接获得医疗救助。动态新增加的救助对象，对其在身份认定前当年内经基本医保、大病保险报销后个人自付的合规医疗费用可依申请按规定追溯救助，因个人原因未参加基本医保的原则上不追溯救助。全面建立依申请救助机制，其他困难群众按照户申请，村（社区）评议，乡镇（街道）审核，县级民政、乡村振兴等部门配合医保部门审批的程序，对符合救助对象认定条件的，按救助对象类别给予相应救助。强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，精准实施分层分类帮扶。综合救助水平要根据家庭经济状况、个人实际费用负担情况合理确定。

　　五、积极引导社会力量参与救助保障

　　（十一）发展壮大慈善救助。鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，发挥补充救助作用。推动建立村（社区）慈善基金，通过政府资助、集体经济支持、社会自愿捐献等方式募集资金，探索实施人人参与、互助共济的慈善救助模式。推动建立社会救助信息与本地慈善资源双向推送工作机制，促进互联网公开募捐信息平台发展和平台间慈善资源共享，规范互联网个人大病求助平台信息发布，推行阳光救助。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，丰富救助服务内容。根据经济社会发展水平和各方承受能力，探索建立罕见病用药保障机制，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，实施综合保障。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策。

　　（十二）鼓励医疗互助和商业健康保险发展。支持开展职工医疗互助，规范互联网平台互助，加强风险管控，引导医疗互助健康发展。支持商业健康保险发展，满足基本医疗保障以外的保障需求。鼓励商业保险机构加强产品创新，探索开展与基本医保、大病保险相衔接的商业补充医疗保险，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。

　　六、规范经办管理服务

　　（十三）加快推进一体化经办。细化完善救助服务事项清单，落实医疗救助经办管理服务规程，简化申请、审核、救助金给付流程，做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务。推动基本医保和医疗救助服务融合，依托全国统一的医疗保障信息平台，依法依规加强数据归口管理。推动实行“一站式”服务、“一窗口”办理，已认定为救助对象人员直接纳入“一站式”结算。加强部门工作协同，全面对接社会救助经办服务，按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈。动员基层干部，依托基层医疗卫生机构，做好政策宣传和救助申请委托代办等，及时主动帮助困难群众。

　　（十四）提高综合服务管理水平。加强对救助对象就医行为的引导，推行基层首诊，规范转诊，促进合理就医。完善定点医疗机构医疗救助服务内容，提高服务质量，按规定做好基本医保和医疗救助费用结算。经基层首诊转诊的低保对象、特困人员、返贫致贫人口、防止返贫监测对象在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算，按规定转诊的救助对象，执行户籍地所在统筹地区救助标准。

　　（十五）加强医疗救助监督管理。统一协议管理，强化定点医疗机构费用管控主体责任。按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则，引导医疗救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，严控不合理费用支出。统一基金监管，做好费用监控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控，确保基金安全高效、合理使用。

　　七、强化组织保障

　　（十六）加强组织领导。强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制，建立健全部门协同机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。将困难群众重特大疾病医疗救助保障政策落实情况，纳入省政府医疗保障事业发展目标管理绩效评价和医疗救助工作绩效评价。加强政策宣传解读，及时回应社会关切，营造良好舆论氛围。各地区政策实施情况及时报送省医保局。

　　（十七）加强预算管理。在确保医疗救助基金安全运行基础上，统筹协调基金预算和政策制定，各级政府落实医疗救助投入保障责任。拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金，统筹医疗救助资金使用。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。促进医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调，提高救助资金使用效率。

　　（十八）加强能力建设。加强基层医疗保障经办队伍建设，统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，做好相应保障。积极引入社会力量参与经办服务，大力推动医疗救助经办服务下沉，重点提升信息化和经办服务水平。加强医疗救助政策和业务能力培训，努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。