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安徽省医保异地就医直接结算工作新闻发布会
时间:2022年12月12日 作者: 稿源:省政府新闻办

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会场

汪晔宇:

各位记者朋友:

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省委宣传部新闻发布处处长 汪晔宇

大家下午好!欢迎出席省政府新闻办新闻发布会。近日,省医保局会同省财政厅印发《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》,就我省医保异地就医直接结算工作作出规定。为让广大群众深入了解这一政策精神,今天我们邀请省医保局副局长汪和平先生,前来介绍有关情况,并回答大家关心的问题。

首先,请汪局长作情况介绍。

汪和平:

各位媒体朋友们:

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省医保局副局长 汪和平

大家好!欢迎大家参加安徽省医保异地就医直接结算工作新闻发布会。本次发布会,我们主要介绍我省异地就医直接结算工作的最新情况。

党中央、国务院高度重视异地就医结算工作,党的二十大报告中提出了“把保障人民健康放在优先发展的战略位置”,“落实异地就医结算”的明确要求。今年6月30日,国家医保局会同财政部印发了《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》,对全国跨省异地就医直接结算待遇政策、业务经办等工作作出进一步规定,要求各省制定配套政策,于2023年1月1日正式实施。近日,省医保局会同省财政厅印发《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》。下面,我向大家简要介绍有关情况。

一、文件出台背景

跨省异地就医直接结算,是指我省参保群众到省外就医时,凡是符合医保报销政策范围内的医疗费用,均可凭医保电子凭证或社保卡等就医介质在异地就医定点医疗机构办理医保直接结算,仅需支付个人承担的部分。不需要先垫付医疗费用,再拿就诊发票、住院明细等材料回参保地医保经办机构手工报销。

为确保国家跨省异地就医直接结算政策在我省顺利落地实施,进一步缓解参保群众“异乡愁医”“跑腿垫资”的难题,今年8月,省医保局起草了我省《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知(征求意见稿)》,广泛征求省财政、卫生健康部门以及各市医保部门意见,并多次组织召开座谈会,还面向社会公开征求意见,充分吸纳各方合规合理建议。11月25日,省医保局会同省财政厅正式印发了《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》(以下简称《通知》)。

二、总体考虑和主要内容

(一)总体考虑

认真贯彻党的二十大精神,全面落实国家医保局、财政部的文件要求和省委、省政府有关部署,并结合我省跨省异地就医工作实际,完善政策制度;坚持政策优化集成、管理统一规范、业务协同高效、服务精准便捷的原则,重点聚焦参保群众异地就医中遇到的备案程序繁、证明材料多、提供转诊转院和在外急症证明难等难点堵点痛点问题,统一全省跨省异地就医直接结算政策,简化业务经办流程,健全异地就医业务协同机制,规范医保经办机构和定点医药机构服务行为,让群众异地就医更顺心、更省事、更便捷。

(二)主要内容

1. 明确目标任务。2025年底前,全省医保异地就医结算制度体系和经办管理服务体系更加健全,医保信息平台支撑作用持续强化,异地就医结算能力显著提升。住院跨省直接结算率提高到70%以上。

2. 简化备案人员分类。将原来异地就医4类备案人员(异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊就医人员),统一整合简化为跨省异地长期居住人员和跨省临时外出就医人员2大类。

3. 完善结算待遇政策。一是统一跨省异地就医直接结算基金支付政策,执行“就医地目录,参保地政策”。二是支持跨省异地长期居住人员在备案地和参保地双向享受医保待遇。三是明确跨省临时外出就医人员报销政策,已办理转诊的,医保支付比例下降10个百分点;未办理转诊的,医保支付比例下降20个百分点。

4. 优化异地就医备案管理。《通知》执行后,将带来四个方面变化。一是改变了原来不能补办异地就医备案的规定。参保人员跨省住院就医出院结算前补办异地就医备案的,视为有效备案,参保人员补办备案后也可以享受直接结算服务。二是实施了“容缺受理”和“承诺制”。异地长期居住人员备案时,若暂时无法提供备案材料的,允许以个人承诺方式办理备案;对无第三方责任的外伤医疗费用,经参保人员本人或授权委托人签署个人承诺书后,也能纳入跨省异地就医直接结算。三是统一全省异地就医备案有效期。对异地长期居住人员,一次备案、长期有效,对临时外出就医人员,一次备案、12个月有效。四是支持跨省异地长期居住人员在备案地和参保地双向享受医保待遇。跨省异地长期居住人员在备案地就医结算时,医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额执行参保地规定的本地就医时的标准;跨省异地长期居住人员备案有效期内回参保地就医的,仍执行参保地规定的本地就医时的标准。

5. 强化异地就医基金监管。《通知》明确了就医地和参保地医保部门监管职责。就医地医保部门将把跨省异地就医作为日常监管、专项检查、飞行检查等重点内容,严厉打击异地就医领域各类欺诈骗保行为。参保地医保部门会定期开展跨省异地就医医保基金使用情况分析,精准锁定可疑问题线索,按规定提请就医地医保部门对疑似违规违约行为进行协查,或按程序向就医地医保部门移交问题线索。此前,我省已与沪苏浙签订了《长三角地区医疗保障基金监管合作框架协议》,实行异地就医协同监管。

在此提醒一下,随着异地就医医保服务不断便捷,相应的管理也更加精准、严格。比如,以个人承诺方式办理备案的,当次可享受不降低报销比例的医保待遇,但是承诺人未在1个月期限内补齐备案材料,就不能享受异地长期居住人员医保待遇。再比如,如果外伤存在他方责任,患者通过个人承诺方式,按照意外伤害享受异地就医直接结算,就属于骗保行为,超过一定数额还将被追究刑事责任。

此外,《通知》还对做好结算资金管理、提升信息系统支撑、统一规范异地就医经办流程提出了明确要求,在此不再一一列举。

三、下一步工作安排

(一)抓好组织实施。11月29日,我们已组织全省医保系统政策解读培训,指导各地医保部门及时调整本地政策,确保2022年12月底前与国家及省级政策相衔接;要求各地进一步精简办理材料,优化管理服务;要求各地同步做好医保信息系统改造、测试工作,确保2023年1月1日全面落地实施。

(二)做好宣传引导。指导各地加强医保异地就医政策宣传,全面准确地做好政策宣传解读工作。加强异地就医领域舆情监测分析,及时回应群众来电来访和日常关切,帮助群众协调解决异地就医结算过程中遇到的困难和问题,引导形成良好的工作氛围和社会预期。

(三)开展工作督导。为确保到“十四五”末“住院费用跨省直接结算率达到70%”的目标顺利实现,从2023年起,定期对各地的异地就医直接结算率、备案管理、业务协同、定点医药机构接入等开展督导,进一步提升异地就医服务能力,确保工作取得实效。

医疗保障部门,本质上是一个服务部门,我们必须为参保群众提供优质的医保服务,我们一直在努力!医保政策惠万家,医保工作靠大家,诚请媒体朋友和社会各界对我们的服务工作多提意见、建议。群众的健康福祉,是我们工作的追求;各方意见建议,是我们工作的动力。

谢谢大家!

汪晔宇:

谢谢汪局长的介绍。

下面进入答问环节,欢迎各位记者提问,提问前请举手示意,并通报一下所在的新闻机构。

安徽新闻综合广播记者:

医保异地就医结算工作社会关注度高,与广大参保群众的切身利益息息相关,请问我省医保异地就医直接结算工作有哪些最新进展及成效?

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安徽新闻综合广播记者提问

汪和平:

党中央、国务院高度重视异地就医直接结算工作,习近平总书记多次强调,要求完善医保异地即时结算制度。自2017年起,国务院《政府工作报告》连续6年对异地就医结算工作作出部署。据统计,2020年,我省流向省外的人口为1152万,占常住人口18.9%。近年来,省医疗保障局深入贯彻落实党中央、国务院及省委、省政府决策部署,深入推进医保领域“放管服”改革,不断满足我省参保群众的异地就医结算需求。

2018年11月,省医疗保障局成立以来,在拓展完善住院费用直接结算基础上,着力推进门诊费用和定点零售药店直接结算。2019年10月,实现省内普通门诊费用和门诊慢特病费用直接结算,同期还实现职工医保在长三角地区普通门诊费用直接结算。2021年5月,实现职工医保个人账户在省内异地定点零售药店直接结算。今年11月底,我省所有统筹地区全部开通高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病跨省直接结算服务。

几年来,我省医保异地就医直接结算工作进展迅速,成效显著,从省内异地到跨省,从住院到门诊和零售药店,实现异地就医直接结算全覆盖。今年以来,我省异地就医在线直接结算人次持续增长。下面用一组详细数据进行说明:

一是住院直接结算人次持续增长。2022年1-11月,住院直接结算102.53万人次,超过去年全年结算量(2021年87.9万人次),其中,省内异地住院直接结算55.44万人次;我省参保人员到外省住院直接结算43.22万人次,外省参保人员来我省住院直接结算3.87万人次。

二是门诊直接结算人次大幅增长。2022年1-11月,门诊直接结算134.3万人次,是去年全年结算量的4.3倍(2021年31.53万人次)。其中,省内门诊异地直接结算29.05万人次;跨省门诊异地直接结算105.25万人次。

三是门诊慢特病直接结算成效显著。2022年1-11月,省内门诊慢特病直接结算7.56万人次,总医疗费用8819.17万元,基金支付6873.56万元;新开通的5种门诊慢特病跨省直接结算2769人次,总医疗费用209.91万元、基金支付147.38万元。

今后,省医保局还将持续完善异地就医管理和服务,更好地服务参保群众。

安徽广播电视台记者:

现在越来越多的参保患者享受到异地就医直接结算的便捷服务。请问省医疗保障局在推进异地就医直接结算方面采取了哪些具体举措?

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安徽广播电视台记者提问

汪和平:

省医疗保障局成立以来,着力从完善待遇政策、优化经办服务、强化系统支撑等方面加快推进医保异地就医直接结算工作。

一、完善医保待遇政策。出台《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)》《安徽省基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法(试行)》《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录(试行)》等文件,统一全省城乡居民基本医保和大病保险待遇政策、全省门诊慢特病有关政策,为全面推进医保异地就医结算工作奠定制度基础。

二、优化经办管理服务。一是统一全省的异地就医经办规程。出台《安徽省异地就医管理经办规程(试行)》《安徽省医疗保障定点医药机构服务协议范本(试行)》等文件,规范医保经办机构和定点医药机构服务流程和服务标准。二是持续优化异地就医备案服务。目前,我省所有统筹地区全部接入国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序,实现统一的跨省异地就医线上备案服务。明确异地就医“四不得”(不得把医院同意转诊转院作为异地就医备案的前置条件;不得以保证本地医院就诊率为由限制异地就医转诊转院备案;不得以医保基金紧张为由限制异地就医转诊转院备案;不得以医共体总额预算为由限制异地就医转诊转院备案),纠正人为因素限制转诊、不办转诊备案不予报销的不规范做法。

三是强化信息系统支撑。2021年12月,全省统一的医保信息平台在我省全面落地应用,实现与全国医保信息系统的互联互通。目前,我省异地就医管理子系统全面联通全国各省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团医保信息系统,实现与全国5.95万家定点医疗机构住院费用跨省直接结算。我省1300多家定点医疗机构、14500多家定点零售药店接入省异地就医管理子系统,覆盖全省104个县(市、区)。

安徽日报记者:

今年10月1日我省试行了“省内大病无异地政策”,引起社会广泛关注。请问这项政策具体是什么,目前取得哪些成效?

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安徽日报记者提问

汪和平:

我们在做好跨省异地就医结算服务的基础上,加强跨省异地就医流向分析研判,开展外流病种统计分析,注重从源头上解决问题。今年8月,省医保局印发《关于开展“省内大病无异地”待遇保障试点工作的通知》,明确自10月1日起,我省试行“省内大病无异地”政策,患肾衰竭、肝衰竭、垂体腺瘤、主动脉夹层(A型)、颈静脉孔区肿瘤、帕金森、大面积烧伤(多处三度烧伤)等7个病种的参保大病患者,在安徽省立医院、安徽医科大学第一附属医院、安徽医科大学第二附属医院、蚌埠医学院第一附属医院、皖南医学院第一附属医院等5家省属医院手术治疗的,无须办理异地就医转诊备案,不提高住院起付线,不降低报销比例,执行参保地县级医疗机构起付线及报销比例。通过科学精准制定医保政策,引导省内完全有能力治疗的大病患者在省内就医,减轻患者医疗费用负担,支持省内医疗机构和国家区域医疗中心发展。

10月9日上午,我省首例“省内大病无异地”政策受益参保人在蚌埠医学院第一附属医院成功出院结算。该患者为淮北市居民医保参保人,此次医疗总费用约46.5万元,其中,医保报销40万元,个人仅负担6.5万元,实际报销比例高达86%。此项政策实施两个月来,全省有31位患者获益,总医疗费用596.68万元、医保基金支付500.82万元,平均报销比例达83.93%。

同时,省医保局通过医保支付方式改革、待遇政策调整,积极引导患者合理有序就医。一是加快推进以DRG/DIP付费为主的支付方式改革,在病种分组、综合调整系数设立上,向疑难重症及新技术应用等方面倾斜,鼓励省内医疗机构收治重症患者。二是推行城乡居民基本医保“同病同保障”、基层医疗机构“日间病床”等改革措施,引导患者在基层就医,减轻参保群众就医负担。

在提供异地就医结算便利的同时,借此机会,提醒一下广大参保群众,不要盲目到外省就医。近年来,我省的医疗资源不断丰富,医疗水平持续提升,能够满足大多数患者就医需求。到省外就医,不仅医疗费用报销比例会降低,还要支出交通费、食宿费、陪护费等非医疗费用,增加家庭经济负担。建议大家根据病情需要,合理选择就医地,尽量就近就医。

汪晔宇:

今天的发布会到此结束。谢谢发布人,谢谢记者朋友,再见!

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