会场
汪晔宇：各位记者朋友，大家下午好！
安徽省委宣传部新闻发布处处长 汪晔宇
欢迎出席省政府新闻办新闻发布会。日前，《安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》已经正式印发。此次新闻发布会主要是介绍《实施办法》的有关情况，并回答大家感兴趣的问题。出席发布会的是省医保局副局长汪和平先生。
现在，请汪和平副局长作情况介绍。
汪和平：各位新闻界的朋友们，大家下午好！首先，对长期以来关心支持医疗保障工作的社会各界和媒体朋友们表示衷心感谢！《安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》（皖政办秘〔2021〕112号，以下简称《实施办法》），已于近日由安徽省人民政府办公厅印发实施。下面，我向大家简要介绍有关情况。
省医疗保障局党组成员、副局长 汪和平
一、改革的背景
职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”，职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着经济社会的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。主要问题是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显，有病的不够用，没病的不能用，另一方面也存在不法分子实施欺诈骗保的现象。为贯彻落实《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），根据省政府统一部署，省医保局牵头起草了《实施办法》，充分征求、合理吸纳社会各界、各市政府和省有关部门意见，经合法合规性审查、社会稳定风险评估、进行医保基金与待遇模拟测算，并报请国家医保局审核指导。2021年12月2日，王清宪省长主持召开省政府第161次常务会议，审议并原则通过《实施办法》。经省委审定同意，12月23日以省政府办公厅名义正式印发，并公开发布。
二、《实施办法》的总体框架和主要内容
《实施办法》围绕贯彻落实党中央、国务院深化医疗保障制度改革的决策部署，进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，按照保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜的基本原则，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。《实施办法》共分为六章二十九条，主要内容包括：
一是改革个人账户使用管理。改革个人账户计入办法，全省职工医保在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本办法实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。个人账户可用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用等4类费用。
二是建立门诊共济保障机制。通过调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金用于建立门诊共济保障机制。坚持低水平起步，对参保职工一个自然年度内在定点医疗机构普通门诊发生的以及在符合条件的定点零售药店门诊处方外配购药的政策范围内费用，在职人员的报销比例50%起步，退休人员提高5个百分点。同时，与个人账户计入额度相衔接，按照上年城乡居民人均可支配收入的3%左右设定门槛费、按照5%左右设定封顶线。探索对基层医疗卫生服务机构实行门诊按人头付费、适度拉开不同层级医疗机构支付比例等，引导参保人员在基层首诊就医。
三是加强费用结算与服务管理。参保人员凭本人的医疗保障凭证（包括居民身份证、社会保障卡、医保电子凭证等）在定点医药机构门诊就医或购药费用，按规定由个人账户支付或医保报销。加强对个人账户使用、结算等环节的动态审核管理，创新门诊就医服务管理办法，充分运用智能监控系统、实地稽核、引入第三方监管力量等办法，强化对医疗行为和医疗费用的监管，确保基金安全高效、合理使用。
三、下一步工作落实
下一步，我们将深入贯彻党中央、国务院及省委、省政府深化医疗保障制度改革的决策部署，认真落实《实施办法》有关工作安排，建立健全职工门诊共济保障机制，通过三年的时间来完成这项制度转轨，确保改革惠及广大参保职工。
一是完善改革配套政策。会同省有关部门根据《实施办法》要求，抓紧研究制定实施细则，并根据全省经济社会发展水平等动态调整。指导各市结合本地实际，妥善处理好改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡。
二是加强政策培训解读。建立健全职工医保门诊共济保障机制涉及广大参保人员切身利益，政策性和技术性强。统筹加大对各级医保部门、医保经办机构、定点医药机构等的政策培训，统一把握政策口径，提升懂政策、守规矩、优服务的能力。
三是加强政策宣传引导。建立健全职工医保门诊共济保障机制是一个制度性改革，涉及到长远的制度发展，也希望在这个改革过程中得到媒体朋友们的大力帮助，进一步宣传好政策，尤其是宣传好医疗保险共建共享、互助共济的理念，引领社会的合理预期，营造良好的氛围。
谢谢大家！
汪晔宇：谢谢汪局长。下面开始提问，记者朋友提问前请通报一下所在的新闻单位。
中安在线记者：汪局长您好，我是中安在线的记者。请问建立健全职工医保门诊共济保障机制，改革把共济保障延伸到门诊，有什么重要意义呢？
中安在线记者提问
汪和平：这次制度改革的核心就是从原来关于门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。意义有以下几个方面：
一是保障模式发生变化。长期以来，职工医保实行统筹基金和个人账户相结合，这种制度模式是在上世纪八十年代的经济社会发展历史条件下建立的，一方面需要集中精力解决群众的住院大病问题，一方面是拿出一部分基金来解决门诊小病的问题，形成个人缴费节约意识，通常叫“统筹基金管大病，个人账户管小病”。随着经济社会发展，医疗保障水平提高，一方面统筹基金保障能力越来越强，老百姓的保障水平越来越高，另一方面个人账户尽管不断计入，但由于是个人积累式的，所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，家庭成员之间个人账户也不能共用，个人账户的局限性日益凸显。此外，近年来不法分子套取个人账户资金，进行欺诈骗保的问题也较为突出。所以，此次改革补齐了我国基本医疗保险门诊费用保障的制度短板，由原来的个人积累式走向了互助共济式。
二是提高基金使用效率。此项改革之前，按照职工医保统筹基金和个人账户的相关统计，我省2020年个人账户当期收入149.06亿元，这个近150亿元是职工个人名下的，别人不能使用。从总体测算情况来看，通过这次改革实现基金的“腾笼换鸟”，当期会有45亿左右的基金用于加强门诊保障，这笔钱就可以变为当期基金投入，真正用于患病者身上，特别是老年人身上，极大激活和提升基金使用效率。从当前经济社会形势看，整个社会的经济负担还比较重，通过制度“腾笼换鸟”，不新增医保缴费，实施了制度转轨，提升了制度效能，应该说是一个比较好的改革举措。
三是撬动基层医疗资源。门诊保障机制对基层医疗资源配置、基层服务能力提升和群众普通门诊保障起到了集合效应。一方面，原来统筹基金只管住院，个人账户管门诊，导致老百姓但凡要报销就得去住院，现在门诊也同样可以报销，不需要去住院了，老百姓小病能在基层医疗机构看了，就医成本会大幅度下降。另一方面，共济保障机制直接支付的不仅仅是老百姓的就诊费用，也是基层医疗服务的投入，实现了基层医疗服务的充分共济和资金保障，这一块投入是实实在在对基层医疗服务资源的支持。同时，随着医保基金保障扩大到门诊费用，延伸到基层医疗机构，对基层医疗服务的管理、规范也会进一步提升。
安徽新闻联播记者：汪局长您好，我是安徽新闻联播的记者。在建立健全职工医保门诊共济保障机制的措施中，实现了个人账户在家庭成员之间共济这一变化引起了群众的广泛关注，能否详细介绍一下情况？
安徽新闻联播记者提问
汪和平：这次改革措施中，有一个很大的机制创新，实际上这次改革是两个共济，一个大共济，一个小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障；小共济就是记者朋友提的个人账户在家庭成员之间共济。在具体措施上，就是原来职工个人账户使用的范围，现在范围拓展了，初步讲是三个方面，第一方面，原来只能个人用，现在由个人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用，现在可以由个人账户来支付。第二方面，在定点药店购药的，原来只能个人用的，现在在定点药店购药、购买医疗器械、购买医用耗材，都可以用家庭成员职工医保个人账户支付。第三方面，可以用于本人的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等社会保险的个人缴费，可以用于职工参加长期护理保险的个人缴费等，这是我们拓宽的三个方面。
需要特别说明的是，个人账户明确不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保障范围的支出。为什么这么规定，一方面，个人账户仍然是基于社会保险法以及相关法律设计的基金，这个基金是用于定向使用防范疾病风险，避免把个人账户单纯理解为个人所有，希望无限扩大它的功能，混淆了个人责任和社会责任的区别。另一方面，对于公共卫生费用、体育健身费用，国家已经有相关的制度安排，财政上也配套了相应的资金，有管理、有服务、有制度安排，所以医疗保障就不需要再叠加重复保障。
安徽交通广播记者：汪局长您好，我是安徽交通广播的记者。在建立健全职工医保门诊共济保障机制的措施中，保障政策是怎么设计的，对老年人群体有哪些倾斜？
安徽交通广播记者提问
汪和平：我们采取协调联动的方式，同步推进、同步转换个人账户制度改革与完善门诊共济保障机制，通过调整个人账户结构后增加的统筹基金，主要用于建立健全门诊共济保障机制。参保职工在医保定点医疗机构普通门诊看病购药费用，或者持医院处方到符合条件的定点零售药店门诊购药费用，可按规定纳入医保报销。报销比例从50%起步，根据医疗机构级别设置差别化报销比例。同时，为了与个人账户制度有效衔接，我们按照改革后退休职工个人账户的年配置额度设置了报销起付线；为了维护医保基金安全，防止医保基金的过度使用，我们设置了报销封顶线。随着医保基金承受能力增强，我们还将逐步提高门诊统筹报销水平。
应对老龄化是我们国家的重大战略，这次门诊保障机制改革也是从常见病、多发病、慢性病出发，以老年人作为最突出的人群做了制度考量。一方面，提升门诊保障，健全保障机制的时候，我们提出普通门诊统筹保障水平以50%起步，其中明确在此基础上对退休职工再给予倾斜支付。另一方面，在普通门诊保障健全之前，我们已经专门针对这些需求建立了门诊慢性病、特殊疾病的保障机制，把一些治疗周期长、费用比较高、对健康损害比较大的疾病在门诊发生的费用，纳入统筹基金支付范围，目前全省统一的有63个病种。
人民网记者：汪局长您好，我是人民网的记者。我们了解到，有民众认为改革后的个人账户减少了可能影响待遇，请问怎样看待这个问题呢？
人民网记者提问
汪和平 ：我们在前期改革研究以及公开征求意见过程中，很多朋友算过一笔账，就是个人账户少了。很显然，这次改革肯定是调整职工医保个人账户、扩大门诊共济、转换制度模式，它是一个改革的必然结果。我们主要还是从制度机制上去理解。首先，个人账户通过改革以后，前期的个人积累仍然归个人所有。截至2021年11月份，全省个人账户累计结余253亿元，这些钱仍然是个人权益。其次，在这次改革中，调整个人账户计入方式，单位缴费部分不再划入个人账户，在职职工和大部分退休职工的个人账户计入都会减少。但个人账户减少了并不意味着你的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制，把门诊费用纳入医保统筹基金支付。也就是说，个人账户新计入的减少并不意味着整体保障功能的降低。
从社会保险的基本理念角度来说，第一，风险防范机制不是收入分配机制，它强调防范社会风险的作用，它是保命钱、救命钱，个人账户的多少，对当下个体来说有多和少的区别，但制度上来说共济保障更具有风险防范功能。第二，有社会成员提出来个人账户该给我的得给，门诊保障通过增加政府投入、增加保费收入来解决。但社会保险每增加一笔缴费或财政投入，就会减少从业人员的一笔收入，就会增加企业、事业单位、公共财政等的负担，这样来说就会减少对发展的投入，减少社会经济的动能。门诊共济保障新机制总体上是基金的平衡转移，通过实现个人账户和门诊共济的大平衡，更有利于医保制度的长远可持续性发展。
汪晔宇：此次改革带来医疗保障模式的调整，广大职工比较关注，大家如果感兴趣，今后可以向省医保局作进一步了解。
各位记者朋友，本场发布会是我们2021年度最后一场发布会。一年来，在大家的支持下，我们共召开了94场发布会，2500多位记者朋友与会报道，及时发布省委省政府重大决策、重大部署、重大活动和全省改革发展重要进展等情况，传递权威信息，回应社会关切，为省委省政府和人民群众架设了沟通桥梁，为外部了解安徽打开了重要窗口。借此机会，向各位媒体朋友表示真诚的感谢！
后天就是新的一年了。走过不平凡的2021,迎来充满希望的2022,让我们带着理想和责任，一路前行。
最后，祝大家新年愉快！今天的发布会就到这里，明年见。